事故前情提要

2022年6月18日4时，上海石化化工部1#乙二醇装置环氧乙烷精制塔区域发生爆炸。国家危险化学品应急救援上海石化队（上海石化应急救援中心）出动36车、169名指战员进行先期处置和营救人员。上海市消防救援总队先后分3批次调派12个消防救援支队、67个消防救援站、244辆消防车、1000余名指战员赶赴现场处置。由于存在多处明火，经36个小时连续处置，直到6月19日16时30分，现场明火才被完全扑灭。

事故导致上海石化一名员工重伤，一名第三方运输车辆驾驶员死亡。

事故经过公布

一驾驶员被掉落管道砸中死亡

调查报告众披露了事故经过：

2022年6月17日20时，1#乙二醇装置进行交接班，运行情况正常。运行丙班值班长陈平，精制工段内操（装置控制室操作员）班长李顺杰、外操（装置控制室外操作员）张月渊、田震、张磊，氧化工段内操班长严军新、外操朱峰、叶鑫等11人当班。

6月18日3时48分左右，田震在精制塔T-450区域巡检时，听到“砰”的一声异响，发现管道P-4507上的换热器E-453工艺水出口管道弯头处喷出大量热蒸汽（约104摄氏度），立刻通过对讲机报告给李顺杰；李顺杰和张月渊赶到现场查找泄漏点，现场弥漫热蒸汽，无法靠近确认泄漏点位置。

与此同时，1号控制室内严军新发现DCS系统（集散控制系统）内环氧乙烷吸收水流量计FRC312显示“低低流量”报警，尾气回收压缩机C320联锁停机，立即向陈平报告，并安排朱峰去检查流量计FRC312上游的阀门FV312，安排叶鑫去查看废气焚烧炉B-1910的运行情况以确认压缩机C320运行情况。

陈平接报后，在确认阀门FV312正常后，通过调取DCS趋势图发现精制塔T-450液位低，怀疑精制塔T-450系统出问题，于是立即安排严军新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）负荷，其通过对讲机从李顺杰处得知现场无法确定泄漏位置，遂到2号控制室外北侧（距离泄漏地点约30米左右位置）查看，发现精制塔T-450周围全是热蒸汽，陈平要求现场的2名作业人员撤离，同时要求2号控制室做好1#乙二醇装置停车的接料工作，后回到1号控制室发出系列指令，继续指挥现场处置。

DCS记录显示，3时48分00秒（为DCS时间，比北京时间快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3时54分00秒（DCS时间），氧化工段OMS（氧气混合站）开始降低负荷（乙烯进料流量和氧气流量下降）。3时56分（DCS时间），精制塔T-450进料流量开始下降。3时58分30秒（DCS时间），塔釜泵G-450A通过现场操作按钮关停。3时59分00秒（DCS时间），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4时许，精制塔T-450塔釜液位下降至0，侧线再沸器E-452至预热器E-333的流量显示为0，精制塔T-450塔釜内灵敏板温度显示105.13摄氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A进E-453的塔釜液流量）为94.7吨/小时（因塔釜泵G-450A已停运，塔内静压将塔釜内环氧乙烷压出）。4时04分42秒（DCS时间），OMS（氧气混合站）紧急停车。4时06分00秒（DCS时间），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A进E-453的塔釜液流量）为79.44吨/小时。4时14分35秒（DCS时间），精制塔T-450进料调节阀FV4520关闭，回流泵G-451B因现场可燃气体报警联锁停运。

在现场协助停泵的张磊闻到刺激性异味，感觉喉咙痛、头晕，随即报告陈平。陈平通过对讲机要求张磊把精制塔T-450西南侧约45米左右的消防炮打开（环氧乙烷与水稀释比例需达到1:24相对安全），同时要求外操人员立即全部返回1号控制室，准备佩戴空气呼吸器到现场排查泄漏点。

4时24分35秒，精制塔T-450区域发生闪爆起火。陈平清点人数，并指令1号控制室人员撤离到2号抗爆控制室。4时28分30秒，精制塔T-450发生爆炸（塔釜内环氧乙烷存量约50吨），爆炸产生的飞溅物引发卫五北路管廊（见图5中1#位置）、金一路管廊（见图5中2#位置）、储运部汽油罐T-134罐顶部（见图5中3#位置）、烯烃部B节点管廊（见图5中4#位置）管道共4处着火。爆炸导致乙二醇装置界区外卫六路西侧管架上的氮气管道（DN80）脱落，在该处车内休息的上海鲁重建筑装饰工程有限公司（以下简称鲁重公司）驾驶员魏某某（图5中5#位置）撤离过程中被脱落的氮气管道砸伤，经抢救无效死亡。乙二醇装置操作工叶某在撤离过程中受伤。

图5爆炸着火点位置

事故造成1人死亡，1人重伤。

1.魏某某，男，48岁，2022年2月与鲁重公司签订劳动合同，从事货物运输工作，在事故中死亡。

2.叶某，男，32岁，上海石化公司化工部外操，从事乙二醇操作工作，在事故中重伤。

事故直接经济损失为971.48万元。其中，上海华益会计师事务所出具的审核报告（华审字[2022]第126号）认定，该起事故造成物料和相关设备损失为849.52万元。事故善后及医疗费用为121.96万元。

魏某某有关情况

2022年6月17日，鲁重公司板车驾驶员魏某某驾驶板车（车牌号为：鲁H606P9）为上海石化工公司1#炼油装置配送空气预热器。当晚21时左右配送卸货完毕，随后驶离1#炼油装置现场。直至6月18日5时35分左右被消防救援人员发现仰面躺在卫六路上。

2022年6月19日，复旦大学附属金山医院出具魏某某的《居民死亡医学证明书》（No.2021-2-0318517），死亡时间为“2022-06-18”，直接死亡原因为“颅内损伤”。2022年7月12日，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2022]病鉴字第109号）鉴定结论为“符合遭钝性物体作用致头部损伤死亡”。

调查报告显示，该鲁重公司货车司机17日下午进场配送货物，作业结束将车停在厂区内，在车上休息。撤离时，被掉落管道砸中死亡。

未发现值班长存在不当之处

公司数位高管被问责

调查报告显示，事故直接原因为环氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夹具处发生断裂，管道内工艺水（约104摄氏度）大量泄漏，导致塔釜内溶液漏空（约68.37吨）后，环氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507断口处泄漏至大气中，遇点火源起火爆炸。大火导致塔内环氧乙烷发

生自分解反应，造成环氧乙烷精制塔爆炸。

间接原因为4点：

1.安全生产主体责任不落实

2.安全风险辨识不到位

3.设备完整性管理不规范

4.厂区封闭化管理存在漏洞

调查报告认为，上海石化公司1#乙二醇装置于1990年建成和投产，属于老旧装置。上海石化公司在自查评估中将该装置的安全风险等级评估为“较低”，未能辨识出管道多次采用临时堵漏措施可能导致的突发大量泄漏风险。

经调查，美国科学设计公司提供的工艺设计包未对塔釜液中氯离子含量提出相关分析要求。上海石化公司没有制定针对事发装置氯离子的浓度分析、检测指标及相关制度。上海石化公司未分析氯离子对不锈钢管道焊缝造成的应力腐蚀影响。

经调查，精制塔T-450塔釜底部至断裂处管道未设置针对泄漏的联锁关停装置。中国石化工程建设公司参照美国科学设计公司的工艺设计包建设精制塔T-450系统，工艺设计包中针对精制塔T-450塔釜底部至断裂处管道未设置针对泄漏的联锁关停装置。上海石化公司针对该装置的HAZOP（危险与可操作性分析）报告未对塔釜釜底液位过低进行分析，没有提出防范建议措施。

结合上海石化公司相关应急预案，值班长陈平初期处置有效，人员疏散及时，未发现陈平现场处置过程中存在不当之处。

调查报告提出的事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议为：

1.顾清，上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备运行管理组组长。违规在管道P-4507上实施3处以上带压堵漏作业，管道“带病”运行直至断裂；违规补签《设备变更申请审批表》；未组织分析管道重复泄漏原因并采取有效措施。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。

2.吴海君，中共党员，时任上海石化公司党委书记、董事长，安全生产第一责任人。安全生产履职不力，未认真吸取事故教训，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。建议市应急局依据相关法律法规对其给予行政处罚。

3.管泽民，中共党员，上海石化公司总经理。安全生产履职不力，未认真吸取事故教训，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

4.金强，中共党员，上海石化公司副总经理，分管公司设备动力管理工作。安全生产履职不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对公司化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

5.金文敏，中共党员，时任上海石化公司副总经理，分管公司工艺管理、安全生产工作。督促隐患治理不力，对化工部违反安全生产管理规定失管失察。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

6.刘祥春，中共党员，上海石化公司副总工程师、设备动力部总经理。履行岗位职责不到位，隐患排查治理工作不力，对化工部乙二醇联合装置违规带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

7.张利军，中共党员，上海石化公司生产部副总经理（主持工作）。对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

8.李卫东，中共党员，上海石化公司安全环保部总经理。吸取事故教训不到位，未有效推动HSE管理体系在基层落实落地，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

9.周铭，中共党员，上海石化公司化工部总经理。安全生产履职不力，对装置安全风险辨识不充分，对老旧装置风险排查组织不力，隐患排查治理不彻底，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

10.盛立新，上海石化公司化工部党委书记、副总经理。履行安全生产“党政同责、一岗双责”不力，开展安全生产教育监督不到位，落实HSE体系考核不严格。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

11.刘方军，中共党员，上海石化公司化工部副总经理。对制度执行监管不力，对化工部乙二醇联合装置多次违规实施带压堵漏失管，对管道重复泄漏问题不重视。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。

12.蒋伟兵，中共党员，上海石化公司化工部副总经理。督促落实安全生产责任不到位，对化工部乙二醇联合装置生产运行安全风险辨识、隐患排查督促检查不力。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

13.陈叶，中共党员，上海石化公司化工部安全总监兼安全管理科科长。对乙二醇联合装置管道泄漏隐患管理不到位，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，隐患排查治理不彻底，对装置多次违规实施带压堵漏失管。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

14.王建英，中共党员，上海石化公司化工部设备科科长。未正确履行设备管理职责，对制度执行监管不力，未有效督促带压堵漏制度的宣贯培训，对乙二醇联合装置管道带压堵漏未实施变更管理，对管道泄漏部位临时应急处理后未及时组织对管道进行修复。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

15.周崎，中共党员，上海石化公司化工部生产技术科科长。对环氧乙烷精制塔T-450系统工艺安全风险辨识不足，隐患排查不彻底。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

16.黄震，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置主任。安全生产履职不力，未有效落实安全生产管理制度，监督检查不到位，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，隐患排查不彻底，对多次违规实施带压堵漏视而不见，对装置管道多次泄漏未组织原因分析并采取有效解决措施。对事故发生负有责任，建议给予撤职处分。

17.范顺君，上海石化公司化工部乙二醇联合装置党支部书记、副主任。履行装置安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，组织学习安全生产管理制度不到位，未吸取事故教训，未指出并制止装置在P4507管道违规实施带压堵漏，对环氧乙烷精制塔T450系统安全风险识别不足。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

18.钟祥烽，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置设备副主任。违反岗位职责和企业规章制度，违规审批装置管道P-4507带压堵漏方案，导致管道“带病”运行直至断裂，执行变更管理规定不到位，对管道重复泄漏问题不重视，未组织分析原因并采取有效措施。对事故发生负有责任，建议给予降级处分。

19.张海涛，中共党员，上海石化公司化工部乙二醇联合装置生产副主任。履行岗位职责不到位，违规审批装置管道P-4507带压堵漏作业许可证、作业任务书，对环氧乙烷精制塔T-450系统安全风险辨识不足，未组织分析解决装置工艺波动问题。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

20.陈俊，中共党员，上海石化公司行政事务中心治安防范科副科长（主持工作）。未落实企业安全管理规定，对临时入厂车辆违规停放监督检查不到位，建议给予警告处分。

此前报道回顾：

数公里外都可听到爆炸声

2022年6月18日4时28分，上海市金山区中石化上海石化有限公司化工部发生火灾。

据现场视频显示，可听到爆炸声。

据当时的报道，记者通过微信从网友处了解到，当时其距离爆炸点两三公里，“开始以为打雷，后面满天都红了”，“现在都还有燃烧声”。据其介绍，爆炸不止一个区域，“三下爆炸声，两下很响。”

记者还通过微信从一位距爆炸点7公里左右的网友处了解到，爆炸伴有冲击波，“冲击波太强，睡梦中被冲击波弄醒，玻璃震碎了”。同时，据网友反馈，爆炸发生后，他们均立即逃离了室内，“人都是懵的，没有思考时间，穿好衣服就往楼下跑。我4点30出的门，那时候路上已经很多车了”，“凌晨4点多大堵车”。